Les 5 niveaux d'un appel d'assurance-maladie

Droit d'auteur # 169- 2015 AARP

Vous avez jusqu'à cinq occasions de plaider votre cause à travers le processus d'appel Medicare. Tout simplement parce que tous ces niveaux existent ne signifie pas nécessairement que vous avez à parcourir la distance complète, cependant. A chaque niveau, vous avez une chance de gagner. Si vous ne gagnez pas, le refus déclenche la possibilité de prendre votre cas au niveau suivant si vous voulez le faire.

Tout ce que ces niveaux sont et qui les préside dépend si vous contestez une décision concernant votre couverture Medicare traditionnel, un plan Medicare Advantage, ou d'un régime d'assurance médicaments Partie D. Comme vous pouvez le voir dans le tableau, le premier niveau a un comité d'examen différent pour chaque type de couverture, alors que dans le niveau 2, les plans de Medicare Advantage et Part D plans partagent le même panneau. Pour les niveaux 3, 4 et 5, les trois programmes utilisent un seul type de jugement par niveau.

Source: US Department of Health and Human Services

Dans chaque cas, si vous recevez un déni, vous recevrez également un ensemble complet d'instructions sur la façon d'aller de prendre votre cas au niveau suivant.

Niveau 1: nouvelle décision par Medicare ou votre plan

Nouvelle détermination, le premier niveau d'appel, vous donne la possibilité de contester un refus de couverture ou d'une demande de détermination de couverture initiale si vous n'êtes pas d'accord avec la décision. Vous demandez l'entrepreneur Medicare (dans le cas de Medicare traditionnel) ou votre régime (dans le cas de Medicare Advantage ou de la partie D) à revoir sa première décision. En effet, vous êtes de signalisation votre intention de ne pas prendre non pour une réponse.

Vous (ou toute personne agissant en votre nom) devez faire cet appel dans un certain laps de temps de la détermination de refus, selon le programme ou planifier vous êtes difficile: 120 jours (Medicare traditionnel) ou 60 jours (Medicare Advantage plan ou la partie D ). Si vous avez une bonne raison pour le retard (comme la maladie), vous pouvez demander plus de temps. Assurez-vous que vous avez les documents de support pour sauvegarder votre appel. Si vous avez des documents (tels que la déclaration d'un médecin) vous avez utilisé dans la demande de détermination de la couverture initiale ou de nouvelles preuves qui n'a pas été soumis avant, assurez-vous d'envoyer toutes ces informations maintenant.

Formulaire CMS-20027 ("Medicare nouvelle détermination Formulaire de demande") fournit un modèle utile pour faire ce niveau 1 demande dans le programme Medicare traditionnel.

Combien de temps vous devez attendre une décision de réexamen dépend encore une fois sur le programme ou planifier vous êtes difficile:

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  Medicare traditionnel: Dans les 60 jours, mais si vous soumettez de nouveaux renseignements après votre demande initiale, la décision peut être retardée de 14 jours supplémentaires.

• Medicare Advantage plan: Dans les 30 jours pour une demande standard, ou dans les 72 heures si vous soumettez une demande accélérée qui nécessite un délai d'exécution rapide car tout retard pourrait mettre en danger votre vie ou la santé.

• Partie plan D: Dans les 7 jours pour une demande standard, ou dans les 72 heures pour une demande accélérée.

Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision prise au niveau 1, vous pouvez prendre votre appel au niveau suivant. Dans Medicare traditionnel, vous devez le faire dans les 180 jours suivant la réception de la décision de réexamen administratif de l'entrepreneur Medicare. Dans un plan Medicare Advantage, votre cas est automatiquement renvoyé à la deuxième niveau d'appel si la décision de niveau 1 va contre vous. Dans un plan de la partie D, vous pouvez demander un réexamen de niveau 2 dans les 60 jours suivant la date de la décision du plan.

Niveau 2: Réexamen par un panel indépendant

En niveau 2, vous laissez derrière vous les organisations qui ont décidé contre vous (ou n'a pas décidé du tout) dans le premier tour de l'appel, et que votre demande est examinée par un panel indépendant sans aucun lien avec l'entrepreneur Medicare ou votre plan. Ce panneau est soit l'entrepreneur indépendant qualifié (QIC) si la question porte sur les services traditionnels Medicare ou l'examen entité indépendante (IRE) dans le cas d'un Medicare Advantage ou de la partie D régime d'assurance médicaments.

En demandant une réexamen, vous demandez un de ces panneaux de réévaluer les résultats de votre niveau 1 appel en prenant un regard neuf sur votre réclamation. Le panel considère les règlements d'assurance-maladie, de l'information dans votre dossier (soumis par votre plan ou d'un hôpital, par exemple), et toute information que vous fournissez. Vous avez le droit de demander à la QIC ou IRE pour une copie de chaque document dans votre dossier, si vous pouvez être facturé des frais de copie. Si l'anglais est pas votre langue maternelle, vous avez le droit de demander que le QIC ou IRE envoient des lettres pour vous dans la langue que vous comprenez le mieux.

Le processus est quelque peu différente selon les circonstances:

• Si vous êtes un service attrayant à Medicare traditionnel, le QIC devrait vous envoyer une réponse écrite à propos de 60 jours après réception de votre demande de réexamen. Si vous n'êtes pas d'accord avec sa décision, vous avez 60 jours pour demander une audience avec un juge de droit administratif (niveau 3). Mais si vous ne recevez pas une décision en temps opportun, vous pouvez demander au QIC pour déplacer votre cas directement au niveau 3.

• Si un plan Medicare Advantage décide contre vous dans le niveau 1, il doit envoyer automatiquement votre cas à l'IRE. Vous recevrez une lettre de plan vous indiquant la raison spécifique pour le déni. Si vous voulez envoyer des informations complémentaires à l'IRE, vous devriez le faire rapidement. L'IRE doit recevoir votre lettre dans les 10 jours de la date du refus de votre plan. L'IRE doit envoyer sa décision dans les 30 jours pour une demande standard (ou 60 jours si la question implique le paiement), ou dans les 72 heures si vous avez demandé une décision accélérée (fast) sur la base que ce délai mettre votre vie ou santé en danger. Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision, vous avez 60 jours pour demander une audience au niveau 3 de la procédure d'appel.

• Si votre régime d'assurance médicaments Partie D décide contre vous dans le niveau 1, il devrait vous envoyer non seulement un déni, mais aussi une forme que vous pouvez utiliser pour demander un réexamen (niveau 2). Si vous ne recevez pas ce formulaire, appelez votre plan et en demander une. Envoyez votre demande à l'IRE à l'adresse ou le numéro de fax figurant sur le formulaire. Après examen de votre cas, le panneau doit prendre une décision dans les 7 jours ou dans les 72 heures si vous demandez une réponse accélérée. Si vous êtes en désaccord avec la décision de l'IRE, vous avez jusqu'à 60 jours pour demander une audience au niveau 3.

Niveau 3: Audition avec un juge de droit administratif

Un juge administratif (ALJ) est un avocat autorisé à tenir des audiences sur les litiges entre un organisme gouvernemental et toute personne touchée par les actions de l'agence.

Le niveau ALJ introduit une nouvelle exigence qui ne existe pas à des niveaux inférieurs d'appel. Cette exigence est la montant en litige (parfois appelé le montant en litige) - Un minimum de dollars précisé que représente le coût pour vous d'avoir votre appel refusée. En 2015, ce montant est de 150 $, mais il monte légèrement chaque année. Si votre coût probable est inférieure à ce montant, vous pouvez pas faire appel à un juge administratif. Mais si vous produisez plus d'une réclamation, vous pourriez être en mesure de les combiner pour répondre à la quantité minimale.

Vous ou votre représentant devez demander une audience ALJ dans les 60 jours de la réception du niveau 2 déni. Faites cette requête sur le formulaire envoyé avec la négation et l'envoyer à l'adresse indiquée avec des documents ou des déclarations que vous voulez considériez soutenir. Vous pouvez demander un traducteur ou interprète dans votre propre langue (y compris la langue des signes) si vous avez besoin.

Au niveau ALJ d'appel, votre meilleur pari peut être d'obtenir l'aide professionnelle d'une des sources énumérées plus loin dans ce chapitre. Quelqu'un qui a l'expérience de ces appels peut vous guider à travers le processus et peut agir en votre nom à faire l'appel dans certaines circonstances.

Vous pouvez demander au juge administratif de tenir une audience juste sur la preuve écrite, sans votre participation, mais il est généralement préférable de participer. Dans ce cas, l'audience a lieu au téléphone, par vidéoconférence, ou (plus rarement) en personne dans une salle d'audience devant le juge. Quelqu'un représentant de l'autre côté (Medicare ou votre plan) est également susceptible de participer. Vous et d'autres témoins pose des questions sous serment, mais les audiences ALJ êtes plus informel que d'un procès civil. Les juges sont généralement compréhensifs et facile de parler, et ils règnent souvent en faveur du bénéficiaire.

ALJ décisions sont habituellement faites dans les 90 jours, mais certains cas sont réglés plus rapidement et certains prennent plus de temps. Si la décision va contre vous, vous avez le droit d'en appeler au Conseil de Medicare d'appel dans les 60 jours.

Niveau 4: Examen par le Conseil d'appel de Medicare

Le Conseil d'appel de Medicare (MAC) est une section du Département américain de la Santé et des Services sociaux. Si vous voulez prendre votre cas à ce stade - le quatrième niveau d'appel - je recommande que vous avez un avocat ou un avocat ayant de l'expérience du processus pour vous représenter. L'examen MAC se concentre souvent sur une question de droit (comme si l'ALJ interprété loi Medicare correctement), une question d'équité (comme si l'ALJ a examiné tous les éléments de preuve), une question de fait (comme si la preuve appuie la décision), ou une question de politique (comme quand il ya un différend sur la façon dont l'assurance-maladie interprète la loi). La plupart des gens sont moyen de sortir de leur profondeur d'ici sans un avocat aider leur cause.

A ce niveau d'appel, le MAC décide une affaire simplement en examinant les éléments de preuve écrite. Aucune audience est nécessaire, et le montant en litige n'a pas d'importance. Si le MAC rejette votre demande de révision ou de règles contre vous, vous pouvez déposer une audience de la Cour fédérale.

Niveau 5: Audience à la Cour fédérale

Si vous allez à cette dernière étape de l'appel, ce qui implique généralement des questions de droit, vous voulez vraiment être représenté par un avocat agréé. A ce niveau, le montant en litige est à nouveau un facteur, mais la demande minimale du dollar est beaucoup plus élevé qu'au niveau ALJ: 1460 $ en 2015. Pour demander cet examen, vous devez déposer dans les 60 jours de la décision de la MAC, en suivant les instructions donnée dans la lettre de refus du Conseil d'appel et un juge de la Cour fédérale examine votre cas. Si l'affaire va au tribunal, le juge détermine si la décision de la MAC (en renverser ou de modifier la décision de l'ALJ ou le laissant au repos) est supportée par une preuve substantielle.