La transcription médicale: graphique et de progrès notes

Un type de rapport que vous verrez dans la transcription médicale est une note au dossier. Une note de tableau, appelé aussi une note de progrès ou d'une note de bureau, est dictée quand un malade est considéré établi pour une visite de répétition. Une note de tableau enregistre la raison de la visite actuelle, une évaluation de l'état du patient (y compris des changements depuis la visite précédente), et un traitement supplémentaire rendu ou prévus.

Une note de tableau peut être aussi court que quelques lignes, en particulier pour une visite de suivi. Un nouveau problème peut justifier plusieurs paragraphes.

Parce graphique notes sont souvent si courte, certains bureaux auront vous transcrire plusieurs notes en un seul document. Ils seront divisés en dehors tard après que le médecin les a examinés. Elles peuvent être dictées dans une variété de formats, y compris

  • Comme un mini-HP, avec des titres similaires, mais moins de profondeur

  • Comme un seul paragraphe (souvent quelques phrases)

  • L'utilisation du format SOAP de note ou une variation étroite (la plus courante)

SOAP est un acronyme pour:

  • Subjective: La raison pour laquelle le patient est considérée, y compris la description des symptômes fournies par le patient ou d'autres individus.

  • Objectif: Détails tirés de l'examen par le fournisseur de l'état du patient, y compris les données de laboratoire.




  • Évaluation: Qu'est-ce que le prestataire pense est faux avec le patient, en fonction des détails subjectifs et objectifs.

  • Régime: Qu'est-ce que le fournisseur recommande être fait en ce qui concerne l'état du patient. Cela peut inclure l'obtention de travail de laboratoire, orientation vers un spécialiste ou un traitement en cours et les détails de suivi.

Compte tenu de leur amour des raccourcis et des acronymes, il ne faut donc pas surprenant que certains dictateurs disent simplement les lettres S, O, A et P au lieu des rubriques complètes.

Certains dictateurs utilisent un ensemble différent d'abréviations pour accomplir la même chose:

  • CC: Un acronyme pour la plainte principale, équivalent à subjectif

  • PX ou PE: Raccourci pour un examen physique, équivalent à l'objectif

  • DX: Abréviation pour le diagnostic, à l'évaluation équivalente

  • RX: Abréviation de prescription, dans ce plan de traitement de cas prescrits

Un dictateur peut omettre sections ou mélanger et assortir rubriques. Par exemple, il peut dicter plainte en chef à la place ou en plus subjective mais sinon suivre l'acronyme SOAP. Il peut injecter des rubriques supplémentaires, telles que des données de laboratoire ou ROS (examen des systèmes) le long du chemin. Vous devez transcrire selon rubriques sont dictées, sauf si vous avez été indication contraire.

En plus de la raison de la patiente pour obtenir des soins, la rubrique subjective incorpore souvent des données d'arrière-plan, la création d'un mini-histoire, comme ceci:

Subjectif: Il est ici pour l'évaluation de la douleur dorsale. Il a eu la douleur de dos persistant qui a été quelque peu améliorée par PT mais a été grave et invalidante. Il ne peut pas marcher ou se rabattre très bien, mais il est une lente amélioration. Il prend Flexeril et Vicodin.

En raccord avec la nature condensé de notes de tableau, la plupart des remarques sur la carte de format des installations avec le texte de départ sur la même ligne que le titre. Il est également fréquent pour mettre en retrait le texte de la rubrique, comme ceci:

S: A 90-year-old ici pour un suivi sur ses problèmes médicaux, qui comprennent la fibrillation auriculaire et de cardiopathie valvulaire.

La section Objectif peut être juste une phrase ou deux sur la partie du corps concernée, comme ceci:

OBJECTIF: Elle a une certaine enflure autour de la cheville antérieure.

Ou référence à un autre document:

OBJECTIF: Voir laboratoires.

Il peut être rempli de jargon, les abréviations et acronymes de brouiller un examen physique dans un espace aussi petit que possible, que vous devriez transcrire comme dicté:

O: Poumons clair. Nl Cor. S1, S2, neg. S3, S4, murmurer. Neg abdomen. Meg., masses, tendresse h /. Ext est pas d'œdème.

Dans une dictée comme la précédente, la seule façon que vous allez avoir une chance de comprendre le dictateur est de se référer à ses rapports précédents.

Les sections évaluation et le plan peuvent être séparées ou combinées. Il n'y a pas besoin de compter des diagnostics multiples, sauf si le dictateur fait. Ni avez-vous besoin pour développer des diagnostics acronymes dans les notes SOAP, même si vous le feriez dans la plupart des autres types de rapports:

A: DM de type 2. Dépression, amélioré.
P: Critiques utilisation glucomètre. Evalué son régime alimentaire.

Une section d'évaluation / plan combiné ressemblerait à ceci:

A / P: La fibrillation auriculaire: Stable. Bon contrôle de la vitesse. Continuer anticoagulation à ce moment.
Pneumonie: Améliorer le Zithromax jour 3/5.

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