La transcription médicale: aperçu du rapport de consultation
Un rapport de consultation est l'un des “ Big Four ” rapports qui constituent le cœur de la plupart des travaux de transcription médicale. Le rapport de consultation est utilisé pour transmettre les conclusions et avis d'un prestataire de soins de santé autre que médecin traitant du patient. Le consultant évalue la condition actuelle et les besoins du patient, puis suggère ou confirme un plan de traitement.
Des consultations sont particulièrement fréquentes dans les hôpitaux, où une salle d'urgence (ER) médecin fait une évaluation initiale et puis appelle à des spécialistes compétents. Il peut être de demander une évaluation de la nécessité d'une intervention chirurgicale, une évaluation de la cardiologie, une évaluation psychiatrique, ou des conseils sur la gestion de l'insuffisance rénale.
Les médecins de soins primaires font souvent appel à des spécialistes ainsi. Un patient atteint d'une affection de l'œil peut voir son médecin de famille, qui lui se réfère ensuite à un ophtalmologiste, qui à son tour demande une consultation avec un spécialiste de la rétine. Le patient peut visiter le consultant juste une fois ou retourner plusieurs fois pour le traitement et le suivi. Chaque visite génère un rapport au fournisseur de soins primaires et pour le dossier du patient.
Des rapports de consultation varient en longueur de quelques paragraphes à plusieurs pages, en fonction de la complexité de l'affaire. Voici un aperçu de toutes les sections d'un rapport de consultation que vous êtes susceptible de trouver.
Une consultation peut être dictée comme un rapport officiel (appelé style bloc), Organisés en sections avec des titres, ou il peut être dicté comme une lettre au médecin traitant. Bien qu'il ne soit pas une règle absolue, dictée pour une consulter à l'hôpital est susceptible d'utiliser le format formelle de bloc. Le style de la lettre est plus fréquent pour les rapports sur les consultations effectuées au cours d'une visite au bureau de consultation externe.
Des rapports de consultation couvrent bon nombre des mêmes zones de contenu comme une histoire complète et un rapport d'examen physique, si les sections sont plus courts aller dans moins de détails. Un rapport de consultation peut contenir tout ou partie des sections suivantes:
Identification de référence et de consultation des médecins et la date de consultation
Motif de consultation
Histoire de la condition nécessitant la consultation
Détails de l'histoire médicale du patient, y compris les conditions précédentes médicaux et les chirurgies, l'histoire sociale et de la famille, les médicaments et les allergies
Examen des symptômes actuellement rapporté par le patient
Les résultats de l'examen physique, souvent limitées à la partie du corps ou d'un système en cours d'évaluation
Les données de laboratoire et les résultats des études de diagnostic
La conclusion du conseiller concernant les diagnostics du patient
Le traitement recommandé
Rapports de consultation individuels varieront exactement qui signalent sections sont inclus.
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