La transcription médicale: aperçu de l'histoire et l'examen physique

L'histoire admission et l'examen physique (connu comme un HP) est le fleuron de la “ Big Four ” rapports qui constituent la base des travaux de transcription médicale. Il est presque comme si vous êtes debout à côté du fournisseur de soins de santé comme il rencontre le patient pour la première fois.

Si vous êtes comme la plupart des transcripteurs médicaux, il ne sera pas long avant que vous commencez à évaluer les symptômes, l'évaluation des résultats de laboratoire, et de diagnostiquer le patient vous-même, avant que les diagnostics officiels sont dictées.

Un HP est le premier document ajouté au dossier médical d'un patient. Il est le formulaire d'admission utilisé par les hôpitaux, les cliniques spécialisées, et les médecins voyant un patient pour la première fois. Dans une situation d'urgence, le chirurgien a besoin que HP dans la main au moment où un patient arrive à la salle d'opération (OR).

Un HP décrit les symptômes initiaux du patient et l'histoire menant à eux, explore les facteurs contributifs potentiels, identifie les diagnostics potentiels, et trace un plan de traitement de départ. En son coeur, un examen physique détaillé qui examine méthodiquement tous les principaux systèmes de l'organisme.

Depuis sa création en avant, le HP est appelé par tous les fournisseurs de soins de santé d'avoir accès à la carte qui le contient. Sur les visites répétées, des rapports supplémentaires sont générés pour documenter les progrès, les traitements, les opérations, et ainsi de suite, mais la première HP demeure le point d'ancrage pour le dossier du patient.

Le degré de détail inclus dans un rapport Histoire et examen physique est déterminée par la nature et la complexité de l'état d'un patient. Le HP pour un patient avec un problème simple, auto-limitation peut être très brève. Rapports sur les patients atteints de maladies chroniques multiples et / ou des maladies aiguës ou blessures peuvent aller dans le détail exhaustive.

Une première HP comprend généralement les grandes sections suivantes:

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  Plainte principale: Un exposé succinct des principal problème actuel du patient (s)

• Histoire de la maladie actuelle: Une histoire de récit des événements déclenchants liés à l'état actuel du patient

• Histoire passée: Détails de précédents médicaux conditions et les chirurgies du patient, les antécédents médicaux de la famille, de l'histoire sociale et habitudes personnelles

• Allergies: Si le patient a des allergies aux médicaments et ce qu'ils sont

• Médicaments: Liste des médicaments actuels du patient

• Examen des systèmes: Un inventaire des symptômes du patient connaît actuellement, tel que rapporté par le patient

• Examination physique: Résultats de l'examen physique et mentale objectives, souvent approfondies et très détaillées

• Les études de diagnostic: Les résultats des tests de laboratoire, l'imagerie, des électrocardiogrammes et d'autres évaluations diagnostiques réalisées précédemment

• Impression: Analyses de l'état et potentiels les diagnostics du patient

• Régime: Les prochaines étapes du traitement du patient

La plupart, mais pas tous, des exemples vous verrez l'utilisation de cap et mise en page des styles comme le recommande Le Livre de style pour la transcription médicale, 3e édition, par AHDI. Certains des exemples les errants de Le Livre de style afin de démontrer d'autres configurations courantes que vous êtes susceptible de rencontrer, parce que le rapport de mise en forme varie dans une certaine mesure entre les installations.

Les dictateurs ne sont pas toujours rubriques de mots identique, bien que le sens est toujours claire, et les exemples reflètent aussi. Lors de la transcription, vous devez formater des rapports et des rubriques comme spécifié par le compte sur lequel vous travaillez, indépendamment de ce que les normes pourraient par ailleurs applicables.

Le but de rubriques est d'organiser et de faire un rapport, il est facile de localiser un contenu spécifique. Si un dictateur commence une section qui appartient de toute évidence dans une rubrique particulière, mais ne dicte pas explicitement le titre, il est pratique acceptable pour le transcripteur médical (MT) pour l'insérer.