La transcription médicale: évaluation psychiatrique

Lorsque vous commencez à travailler comme un transcripteur médical, vous devez comprendre ce qu'est une évaluation psychiatrique est et comment transcrire un. Une évaluation psychiatrique complète est effectuée lorsque quelqu'un est admis à un programme de santé mentale hôpital ou ambulatoire et à nouveau sur la décharge.

Ils sont également souvent préparés par psychiatres et des psychologues pour prendre sur un nouveau patient. L'examinateur pose beaucoup de questions personnelles et tisse les réponses dans un rapport complet qui sera établi à développer un plan de traitement et renvoyé lors de visites ultérieures.

Une évaluation psychiatrique est susceptible d'atterrir dans votre file d'attente sous la forme d'un rapport de consultation ou d'un résumé de décharge. Un rapport qui intègre l'apport des membres de la famille et d'autres dans le cercle social du patient (souvent désigné comme informateurs) peut continuer pendant des pages. Lorsque la seule source d'information est un patient non coopératif ou incapable, vous aurez beaucoup moins de transcrire. Sujets abordés comprennent couramment

• Raison pour le courant admission / orientation

• Antécédents psychiatriques

• Toxicomanie préoccupations

• Famille et de l'histoire sociale personnelle

• État de santé, y compris les maux physiques et les médicaments actuels

• L'état mental actuel, tel qu'évalué par l'examinateur

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  Les diagnostics psychiatriques ou diagnostics possibles

Une grande partie de l'information dans une évaluation psychiatrique est obtenu par l'interrogatoire du patient ou par les observations de l'examinateur. Lorsque, membres de la famille et d'autres pratiques importantes peuvent être interviewés ainsi.

Problème Présenter

La première chose que fait un rapport psychiatrique est répondre à la question: Pourquoi le patient est ici aujourd'hui? Il est pas inhabituel pour le praticien et le patient pour fournir des réponses différentes! Si la réponse contient des mots énoncés verbatim du patient ou d'un autre informateur, ils doivent être placés entre guillemets.

Dans un rapport de consultation, le titre est généralement raison de l'aiguillage. Dans un hôpital ou une clinique, il peut être Histoire de la maladie actuelle ou motif de la consultation. Plainte en chef est également une option.

Motif de consultation

Dr X, fournisseur de soins primaires du patient, l'a renvoyée à moi pour l'évaluation et le traitement de l'anxiété.

PROBLÈME PRÉSENTATION

“ je suis tellement stressée que je redoute de se lever le matin, ”.

Le problème présenter dans un rapport de l'hôpital est susceptible d'être plus dramatique:

HISTOIRE DE LA MALADIE ACTUELLE

Le patient est une femme de 42 ans qui a été trouvé errant autour du stationnement du centre commercial et semblait en état d'ébriété. Selon la police, elle ne cessait de demander aux acheteurs de l'aider “ obtenir les poulets de mes poches ”. Elle a été amenée à l'urgence par EMS.

PLAINTE PRINCIPALE

“ Pourquoi suis-je ici ”?;

La présentation de problème ou cas introduction, est souvent beaucoup plus longtemps que ces exemples.

Antécédents psychiatriques

Cette section examine aucun traitement préalable de santé mentale ou diagnostique le patient a reçu. Ceci, à nouveau, peut être assez long:

Antécédents psychiatriques

Le patient a été hospitalisé à l'âge de 14 ans. Ceci est son 5ème hospitalisation. Le premier a eu lieu quand. . . .

Ou extrêmement brève:

PASSÉ PYCHIATRIC HISTOIRE: Denied.

Abus de substance

Cette section relaie les détails de l'utilisation ou de l'abus de substances du patient, que l'auto-déclarés et par les dossiers médicaux passés. Le titre peut varier, mais le sens est clair:

Alcool et drogues

Le patient admet l'utilisation de la marijuana dans le passé, mais pas actuellement, nie l'alcool ou le tabac. Pas d'antécédents de traitement pour des problèmes d'alcool ou de drogue.

TOXICOMANIE: refuse.

Antécédents médicaux

Toutes les conditions ou les cabinets médicaux importants ou en cours sont listés ici. Il n'y a pas besoin de les numéroter, sauf si le dictateur fait.

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

L'histoire médicale est remarquable pour facteur V Leiden carence, le syndrome des jambes sans repos, et les migraines.

Histoire de famille

Problèmes de santé mentale des parents immédiats, tels que les parents, les frères et sœurs et les enfants, sont décrits ici. Cette tendance à coller à l'histoire de la santé mentale: des choses comme le suicide, la schizophrénie, l'alcoolisme ou la maladie d'Alzheimer. Si les questions médicales de la famille potentiellement pertinents existent, ils sont souvent placés sous une rubrique distincte.

FAMILLE HISTOIRE PSYCHIATRIQUE

Sa mère souffre de dépression. Son fils est atteint du TDAH. Pas connu des antécédents familiaux de tentatives suicidaires ou finitions. Pas d'antécédents de problèmes de drogue ou d'alcool dans la famille.

FAMILLE HISTOIRE MÉDICALE

Sa mère a des migraines. Il est le diabète de part et d'autre de la famille.

Histoire sociale

À peu près tout est un jeu équitable dans cette section. Il commence généralement avec des informations démographiques sur les circonstances de la naissance du patient, puis progresse chronologiquement à la situation de vie actuelle du patient.

Les relations, les enfants, les décès, les délocalisations et les événements traumatiques sont décrits. Le niveau de l'histoire de l'éducation et le travail du patient sont souvent mentionnés. Si le patient a des problèmes juridiques, comme un conflit de garde d'enfants ou des accusations ou condamnations criminelles, ils peuvent être énumérés ici ainsi.

Histoire sociale

Le patient est unique, ne se maria jamais. Il a une fille de 4 ans qui vit au Texas, dont il admet lui fait triste. Il est diplômé de l'école secondaire. Il travaille chez un concessionnaire automobile en tant que gestionnaire de services. Il dit que son travail est très stressant et il est constamment préoccupé perdre. Il est séparé de sa famille d'origine et a peu de soutien social. Pas de problèmes juridiques en suspens actuelles.

Les médicaments actuels

Si le patient prend régulièrement des médicaments, ils seront listés ici. Cette section peut être dicté que une liste numérotée ou enfilées dans un paragraphe. Si les numéros de dictateur eux, énumérer les médicaments verticalement avec une période à la fin de chaque ligne.

Les médicaments actuels

1. Lexapro 10 mg par jour.

2. Valtrex 500 mg par jour.

Examen de l'état mental

L'examen de l'état mental (MSE) évalue l'état mental actuel du patient. Il décrit l'apparence du patient, l'attitude, le comportement, l'humeur, processus de pensée, et d'autres aspects de son état actuel.

Les dictateurs ont tendance à coller aux phrases favorites, ce qui les rend de bons candidats pour l'entrée dans votre mot expandeur.

MENTALE examen de l'état

La femelle adulte apparaît âge déclaré, coopérative, noté pour avoir quelques cicatrices sur son avant-bras droit, échevelée, en aucune détresse ou de l'anxiété aiguë. Discours est approprié, capable d'engager de manière adéquate dans la conversation, nie toute hallucination auditive ou visuelle, nie toute idées suicidaires ou meurtrières, des pensées, des plans ou des gestes. Humeur: Elle signale que déprimé. Affect: constriction. Introspection et le jugement sont pauvres.

Diagnostics

Les diagnostics psychiatriques sont exprimés en utilisant un format qui est distincte de toutes les autres listes de diagnostics médicaux. Ils sont organisés en une structure en cinq parties appelé un système multi-axiale. Chaque axe couvre un aspect différent de l'état du patient et peut comprendre plusieurs éléments. Le numéro d'axe est exprimé en chiffres romains. Le dictateur indiquer le numéro d'axe et les diagnostics associés avec elle, résultant dans une structure comme ceci:

DIAGNOSTICS

Axe I

1. schizo désordre, type bipolaire.

2. La règle sur la dépression.

Axe II

Différés.

Axe III

Infection respiratoire supérieure.

Axe IV

Les pressions financières.

Axe V

GAF est de 50.

Le numéro d'axe et de position peuvent être écrites sur la même ligne ou sur des lignes séparées, par la préférence des installations. Lorsque sur la même ligne, le texte doit être séparée de la sous-position par un onglet, dans un format similaire à ceci:

Diagnostics provisoires

Axe I: Troubles de l'humeur, nos- trouble d'anxiété généralisée.

Axe II: Reporté.

Axe III: hypothyroïdie. Histoire de bas de vitamine D.

Axe IV: un bon soutien social.

Axe V: EGF actuel 25.

Les diagnostics psychiatriques utilisent des termes très précis qui vient de la Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) publié par l'American Psychiatric Association. Lettres supplémentaires peuvent être cloué sur la fin, comme R pour l'édition révisée, ou TR pour la révision de texte, comme dans les exemples suivants:

DSM-III-R

DSM-IV

DSM-IV-TR

Plan de traitement

La dernière section expose les prochaines étapes pour le patient, comme l'admission à l'hôpital, les changements de médication, ou rendez-vous de suivi.

PLAN DE TRAITEMENT: Elle sera admis à l'unité psychiatrique en hôpital sous les soins du Dr Jones et placé sur les précautions de suicide. Ses médicaments actuels seront poursuivis pour l'instant.