La transcription médicale: sections d'un rapport opératoire

Le rapport opératoire fait partie du Big Four: la famille de rapports qui constituent la base des travaux de transcription médicale. Voici, étape par chaque section du rapport en détail, y compris les titres de section, mise en forme, et de l'organisation.

Sommaire

Les médecins et les assistants

La première section d'un rapport opératoire indique la date de l'opération et précise qui doit obtenir un crédit (ou blâmer) pour les résultats. Beaucoup de plates-formes de transcription modernes remplissent au nom du chirurgien automatiquement. Assistants chirurgicaux, et occasionnellement l'anesthésiste, peuvent également être nommés ici, et vous aurez probablement besoin d'ajouter ceux manuellement.

La norme actuelle est de supprimer les périodes entre les lettres dans les désignations professionnelles telles que MD et PA, mais certains établissements préfèrent encore qu'ils soient inclus. La plupart des lignes dans les rapports médicaux finissent dans une période, mais les noms sont une exception. Le résultat devrait ressembler à ceci:

CHIRURGIEN
Ivana Kutzov, MD
Premier assistant
Pansy Ford, PA-C
ANESTHÉSISTE
Gibbon Gass, MD

Préopératoires et postopératoires diagnostics




Les diagnostics pré- et postopératoires suivent immédiatement les noms des membres de l'équipe chirurgicale. Si il ya un seul diagnostic, ne numérote. Liste des diagnostics multiples verticalement, comme une liste numérotée. Terminez chaque ligne avec une période. Rappelez-vous d'étendre les abréviations ou acronymes dans la section des diagnostics dans leur forme complète pour se conformer aux directives de formatage générales décrites dans le chapitre 6.

Le diagnostic préopératoire
Ménorragies.
DIAGNOSTICS POSTOPERATOIRES
1. ménorragies.
2. Les fibromes utérins.
3. Les adhérences pelviennes.

Si les diagnostics pré- et postopératoires sont identiques, le dictateur peut les regrouper en tant “ pré- et post-opératoires ” diagnostics. Vous devriez toujours les transcrire sections distinctes. La méthode la plus rapide consiste à copier la liste des diagnostics préopératoires et l'insérer immédiatement après la première liste. Changez le deuxième titre postopératoires diagnostics et vous avez terminé.

Dans le paragraphe précédent, notez que pré- a un trait d'union après. Lorsque plusieurs suffixes (dans ce cas pré- et post-) Avec la même racine apparaître dans une rangée (souvent avec le mot et entre eux), la ponctuation appropriée consiste à ajouter un trait d'union pour tous, mais le dernier suffixe. Vous rencontrez ce beaucoup avec pré- et post.

Procédure effectuée

Cette section sera intitulé procédure effectuée, l'opération, procédure opératoire, ou quelque chose de semblable. Si il ya une procédure unique, ne pas numéroter. Sinon, transcrire les procédures comme une liste numérotée verticale. Terminez chaque ligne avec une période. Ceci est une autre section du rapport où abréviations et acronymes doivent toujours être élargis. Une liste de procédure devrait ressembler à ceci:

Procédures opératoires
1. Droit arthroscopie de l'épaule à la décompression sous-acromiale.
2. arthroscopique acromio-claviculaire (AC) la résection conjointe.

Si le dictateur utilise une forme singulière d'une rubrique, comme diagnostic ou opération mais les listes d'articles multiples en dessous, de transcrire le titre dans son format pluriel, comme diagnostics ou opérations.

Anesthésie

Cette section, généralement assez brève, spécifie la méthode d'anesthésie utilisés pendant la procédure. Anesthésiques sont souvent utilisés en combinaison (par exemple, locaux avec sédation IV). Parfois, l'anesthésiste sera également nommé ici. Cette section apparaît semblable au suivant:

ANESTHÉSIE
Endotrachéale général administré par le Dr Gassor.
Anesthésie: MAC.

Le tableau répertorie les types d'anesthésie, vous entendrez le plus souvent dicté. Avoir une idée de quels types d'anesthésie sont utilisés pour ce qui peut vous aider à déchiffrer difficile à comprendre dictée.

Communément termes dictés anesthésie
Type d'anesthésieCouramment utilisés dans les cabinets Pour. . .
Général, générale endotrachéaleToute chirurgie où le chirurgien veut le patient totallyunconscious et inconscient
LocalEngourdissement local pour les procédures mineures
PériduraleLes procédures chirurgicales et soulagement de la douleur de la poitrine vers le bas, y compris l'accouchement et césariennes
SpinalLes procédures chirurgicales dessous de l'ombilic
Bloc interscaléniqueÉpaule, partie supérieure du bras, avant-bras
MAC, la sédation IVColoscopie, endoscopie haute, et d'autres uncomfortableprocedures qui ne nécessitent pas d'anesthésie générale
Bloc BierBras sous le coude, la jambe en dessous du genou

Indications pour la procédure

Cette section, parfois simplement intitulé indications, donne un bref résumé des raisons pour lesquelles le patient est sous l'opération. Certains dictateurs comprennent et d'autres ne le font pas. Il doit être transcrit en format de paragraphe, comme ceci:

Le patient est une femme de 37 ans qui a blessé son genou droit en jouant au hockey il ya environ 4 mois. Elle a continué à avoir des douleurs, malgré l'exercice et des anti-inflammatoires, indiquant ainsi la nécessité pour l'arthroscopie.

Constatations

Cette section donne les observations du chirurgien concernant les structures anatomiques visibles lors de l'opération. Constatations chirurgicales peuvent être incorporés dans la section Description procédure qui vient prochain, mais ils sont souvent dictées dans une section distincte à la place ou en plus, comme ceci:

RÉSULTATS
Adhérences étendues de épiploon et un peu le côlon à la paroi abdominale dans la droite de l'abdomen de son cholécystectomie ouverte avant. La tumeur elle-même est d'environ 4 cm de diamètre. Il était dans le côlon ascendant juste proximale par rapport à l'angle hépatique. Il y avait un changement inflammatoire autour d'elle. Il n'y avait pas d'adénopathie brut. Il n'y avait aucune preuve brut de la maladie métastatique.
RÉSULTATS: Un type II SLAP lésion avec l'instabilité du biceps.

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