Les règles de l'assurance-maladie pour l'admissibilité aux services de soins à domicile

Droit d'auteur # 169- 2014 AARP. Tous droits réservés.

Medicare a été le plus grand payeur de services de soins à domicile, bien que Medicaid est en train de rattraper. Les services de soins à domicile de Medicare sont en grande partie des visites à domicile de la santé, tandis que Medicaid de sont pour la plupart dans la catégorie des visites de soins personnels. Parce que Medicaid soins à domicile varie selon l'État, commencez votre recherche avec l'assurance-maladie. Pour les personnes qui sont admissibles aux deux programmes (le duals), L'assurance-maladie est le premier payeur.

Les règles d'admissibilité de l'assurance-maladie sont assez strictes:

• Vous ou votre parent devez être sous les soins d'un médecin, et le médecin doit avoir établi un plan de soins qui est revu régulièrement. Le médecin doit vous avoir examiné dans les 30 jours précédents. Dans la terminologie de l'assurance-maladie, on appelle cela un “ en face-à-face ” visite.

• Le médecin doit attester que vous avez besoin d'un ou plusieurs des services spécialisés suivants:

• Intermittent (à temps partiel) de soins infirmiers spécialisés (moins de huit heures par jour sur une période de 21 jours ou moins de sept jours par semaine)

• Thérapie physique

• Les services de la langue d'orthophonie

• Suite ergothérapie (OT bien, ce qui implique un traitement pour restaurer la fonction pour les tâches quotidiennes, est pas un service qualifiée qui vous rend admissible à des soins à domicile sur son propre.)

Ces services de thérapie doit être spécifique, sûre et efficace pour votre état et être effectuées uniquement par des thérapeutes qualifiés, et la quantité, la fréquence et la durée des services doivent être raisonnables.

Si vous vous qualifiez pour les services de soins à domicile de Medicare, vous pouvez aussi être admissible à certains services à domicile aide-soignant. Il faut le répéter: l'assurance-maladie ne couvre pas les services de l'Aide à moins que vous obtenez également des services de soins qualifiés. Aides fournissent des soins personnels et certaines tâches comme faire le déjeuner et prendre soin de la blanchisserie de l'individu (le déjeuner de la famille ou pas la lessive).

Durée des services de soins à domicile en vertu de l'assurance-maladie

Sous Medicare, les organismes de santé à domicile reçoivent un paiement basé sur un épisode de 60 jours de soins. Certains cas nécessitent la pleine 60 jours de coûteuses autres cas la prudence sont fermés dans une période plus courte et nécessitent des soins de routine pour la plupart. En vertu de ce système de paiement prospectif, les agences ont une incitation à fermer des cas plutôt que de les garder ouverts.

Si votre médecin vous ou votre parent pour les services de soins à domicile se réfère, une infirmière de l'agence viendra à la maison pour faire une évaluation. Une agence n'a pas à accepter le cas si elle ne peut pas offrir les services nécessaires, la maison est pas sûr, ou pour d'autres raisons. L'agence, cependant, ne peut pas discriminer sur la base de la race, de la religion, ou d'autres caractéristiques personnelles.

Basé sur l'évaluation, l'infirmière détermine l'endroit où vous ou votre parent situez dans l'un des 153 groupes de ressources de santé à domicile (de HHRGs). (Si moins de cinq visites de soins à domicile devraient être nécessaires, le cas ne sont pas inclus dans ces catégories.) Où vous situez dans ce schéma compliqué joue un rôle dans combien de temps l'épisode de soins dure.

En moyenne, les clients de Medicare de soins à domicile ont deux épisodes de soins par an (pas nécessairement consécutives et non durables nécessairement 60 jours). Chaque épisode de soins implique une moyenne de 17 visites, 80 pour cent d'entre eux par une infirmière ou un thérapeute. Visites aide-Accueil de santé ne représentent que 15 pour cent des visites.

Qu'est-ce que cela signifie dans la pratique? A titre d'exemple, l'infirmière qui fait l'évaluation peut recommander un calendrier de services, y compris une visite de l'infirmière de deux à trois fois par semaine, un thérapeute physique deux fois par semaine, et un aide de soins à domicile pour les quatre visites d'une semaine de deux à trois heures chaque. Ce calendrier sera examiné et peut être changé chaque semaine.

Certains services de soins à domicile peuvent se poursuivre pendant une période plus longue, par exemple, pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou de poursuivre l'ergothérapie. Un médecin peut recertifier une personne pour les services de soins à domicile, bien que la nécessité de maintenir les services spécialisés devra être documentée.

Décisions Medicare attrayants sur les soins à domicile

Organismes de santé à domicile sont tenus de vous donner un préavis (un bénéficiaire d'avis Accueil Santé Advance, ou HHABN) dans les situations suivantes:

• Lorsque vous recevrez fournitures et services médicaux que Medicare ne paie pas lucratif, vous aurez à accepter de payer pour ces services sur votre propre.

• Lorsque vous êtes tenu de faire une quote-part de 20 pour cent du montant approuvé par l'assurance-maladie pour les équipements médicaux, comme des fauteuils roulants, des déambulateurs, et l'équipement d'oxygène. Le montant approuvé par l'assurance-maladie ne peut pas être la même que la facture du fournisseur.

• Lorsque le HHA réduit ou cesse de vous fournir certains services ou de fournitures parce que le médecin a changé les commandes.

• Lorsque l'agence de santé à domicile prévoit de vous donner un service de santé à domicile ou des fournitures que Medicare ne sera probablement pas payer. (La détermination que Medicare ne paiera pas est fait par un entrepreneur, pas d'assurance-maladie elle-même. Ce sont les compagnies d'assurance sous contrat à Medicare pour examiner les demandes.)

À partir de 2014, les demandes pour la poursuite des services de réadaptation ne peuvent pas être niés par une affirmation que le patient ne se améliore. La norme est de savoir si l'assurance-maladie un service qualifiée comme la thérapie physique est nécessaire pour prévenir ou retarder la détérioration, pas de savoir si la personne va aller mieux.

L'agence de santé à domicile est censé vous donner un document écrit appelé un avis de Medicare fournisseur non-couverture au moins deux jours avant tout couvert fin des services. L'avis devrait vous dire la date de tous les services vos couverts vont finir et comment demander un appel rapide à travers l'organisation d'amélioration de la qualité régionale (QIO).

Pas tous les organismes de santé à domicile fournissent les avis requis sous une forme écrite ou même à l'avance. L'infirmière ou aide peuvent tout simplement vous dire un jour, “ Ceci est ma dernière visite ”. Si cela se produit, vous pouvez vous plaindre à la QIO. Mais essayez de garder le contrôle de la situation en demandant à l'infirmière de vous donner une estimation de la durée des services dureront. En général, pensez semaines, pas des mois.