Comment coder et traiter les réclamations de Medicaid

Comme un programme de gouvernement, les réclamations Medicaid doivent suivre des processus de codage médicaux spécifiques afin de facturer pour les procédures. Le but de Medicaid est d'aider les personnes à faible revenu paient une partie ou la totalité de leurs factures médicales. Medicaid, comme l'assurance-maladie, a été créé par la loi de 1965 de la Sécurité sociale. Il est régi par le gouvernement fédéral mais administré localement.

Medicaid se divise en deux catégories générales:

• Communauté Medicaid, qui aide les bénéficiaires admissibles qui ont pas (ou très peu) la couverture médicale

• La couverture des foyers de soins Medicaid, qui paie pour les frais de soins infirmiers à domicile pour les bénéficiaires admissibles. Ces bénéficiaires paient plus de leur revenu pour les frais de soins infirmiers à domicile.

Comment Medicaid est administré et financé

Le programme Medicaid est administré par le Département américain de la Santé Human Services (HHS) par CMS. Chaque Etat est responsable de la mise en œuvre de son propre programme Medicaid, bien CMS établit les exigences du programme et surveille les programmes pour assurer la conformité avec les politiques et les procédures fédérales. Participation à Medicaid est volontaire, mais chaque Etat participe et il est nécessaire de suivre le protocole CMS pour les normes de qualité de service et d'éligibilité.

Les règlements fédéraux définissent les services médicaux minimales qui doivent être fournis à un patient Medicaid. Ces services comprennent le traitement des patients hospitalisés de l'hôpital, la grossesse et les soins prénatals, et les services de chirurgie dentaire. Les États individuels peuvent fournir des soins supplémentaires lorsque le financement le permet.

Plusieurs Etats se combinent avec d'autres programmes Medicaid programmes d'assurance, tels que ceux destinés aux enfants. Certains États utilisent des sociétés privées d'assurance santé pour administrer leurs programmes Medicaid. Ces fournisseurs sont essentiellement HMO ce contrat avec le Département d'Etat Medicaid à fournir des services pour un prix convenu. D'autres Etats travaillent directement avec les fournisseurs de services.

Le gouvernement fédéral et les Etats partagent le financement de Medicaid. Certains États reçoivent une aide supplémentaire de financement des comtés.

Medicaid admissibilité au programme

L'admissibilité au programme est déterminée principalement par les revenus et l'accès aux ressources financières. Par exemple, ayant peu d'actifs est une exigence principale pour l'éligibilité. En plus de démontrer la pauvreté, bien que, les bénéficiaires admissibles doivent tomber dans une autre catégorie d'éligibilité tels que définis par la CMS. Ces catégories incluent l'âge, la grossesse, le handicap, la cécité, et son statut de citoyen américain ou immigrant admis légalement.

Des dérogations spéciales sont faites pour ceux qui vivent dans des maisons de soins infirmiers et les enfants handicapés résidant à la maison. Un enfant, par exemple, peut être admissible indépendamment de l'éligibilité des parents ou tuteurs.

Les personnes qui répondent à d'autres critères d'admissibilité, mais ne répondent pas à l'exigence de revenu ou de l'actif ont une passer bas. Les lignes directrices fédérales permettent des bas de dépenser, mais pas tous les programmes de l'État leur permettent. Les patients ayant un bas salaire dépensent pour les frais de soins de santé hors de leurs propres poches, en utilisant leurs propres ressources, jusqu'à ce que leurs niveaux d'actifs baissent assez pour se qualifier pour la couverture Medicaid

Les choses à surveiller lors du codage revendications Medicaid

Lors de la facturation pour un patient Medicaid, vous devez rechercher les exigences de facturation de Medicaid de l'Etat. Certains transporteurs veulent certains autres Modifiers- ne le font pas. Vérification de l'état de l'admissibilité d'un patient avec Medicaid est généralement difficile. Généralement, vous ne pouvez vérifier si le patient a et si un renvoi est nécessaire. Le passent vers le bas, si elle existe, ne peut être déterminé qu'après la réclamation a été soumis pour examen.

Beaucoup de politiques Medicaid sont secondaires à l'assurance-maladie. Si le patient a gardé l'assurance-maladie obligatoire, la demande traverse généralement directement de l'assurance-maladie à traiter. Contrairement à d'autres payeurs secondaires, cependant, Medicaid paie habituellement par son barème de droits, quel que soit le premier payeur paie.

Par exemple, si un contrat primaire d'assurance commerciale oblige une demande de payer 1000 $, mais le barème des frais de Medicaid oblige la même procédure pour payer 500 $, Medicaid paie 500 $, et la question est fermée.