Codage médical et de facturation: comment vérifier la couverture d'assurance-maladie

Le codeur médical et émetteur de factures doivent connaître les exigences de couverture spécifiques pour les différents plans Medicare et Medicaid, qui doit suivre les lignes directrices fédérales. Mais chaque politique peut avoir d'autres exigences spécifiées, ainsi. Ces exigences sont semblables à ceux de la plupart des plans HMO, limitant les patients aux fournisseurs contractuels, par exemple, ou exigeant une autorisation préalable pour le traitement au-delà des services de fournisseur de soins primaires.

Bien que les deux Medicare et Medicaid relèvent de la compétence du Département américain de la Santé Human Services, il ya pas de programme national de Medicaid. Au lieu de cela, chaque État parraine volontairement son propre programme, souvent par des transporteurs commerciaux.

Medicaid doit travailler dans les lignes directrices (comme répondant aux exigences d'admissibilité pour les membres), mais au-delà, chaque Etat peut faire son propre truc. Medicare, d'autre part, est un programme national, et il doit être administré comme dicté par la CMS.

Vous devez absolument connaître les exigences de couverture pour les plans qui parrainent vos patients. Avant toute rencontre avec le patient, regardez sur la carte d'assurance de chaque patient de l'enquête numéro de téléphone du fournisseur d'appeler pour vérifier les prestations et les politiques spécifiques payeur.

Vérifiez la carte d'assurance ou site web payeur

La plupart de ces plans attribuer la responsabilité de refuser des services au fournisseur. Les patients qui se qualifient pour l'aide de Medicaid (le programme d'assurance conçu pour les pauvres), par exemple, sont peu susceptibles d'avoir les ressources personnellement à payer de leur poche pour les services médicaux refusés.

Même si le payeur nie couverture et indique que le patient est responsable pour les frais, le fournisseur reste ne va pas être payé si le patient n'a pas l'argent.

Politiques Medicaid qui sont parrainés par les payeurs privés sont parfois difficiles à localiser. Parce que chaque Etat est responsable de l'administration du programme Medicaid et les Etats comptent souvent sur les transporteurs commerciaux pour faciliter ces programmes, vous devez être familier avec ces lignes directrices payeur. Idéalement, le payeur est celui qui maintient un site Web qui permet aux fournisseurs et les codeurs de vue les politiques payeur.

Regardez dans le contrat de fournisseur de plan

Dans certains cas, les contribuables commerciaux qui souscrivent plans Medicaid comprennent ces plans avec leurs autres produits commerciaux dans les contrats des fournisseurs. Avoir cette information dans le contrat peut être bénéfique pour les fournisseurs, mais vous devez vous assurer que le payeur destiné à tous les produits destinés à être inclus. La plupart des contrats de payeurs, cependant, identifient clairement les produits sont fournis tout produit ne figurant pas est exclu.

Assurez-vous que vous ne supposez pas, juste parce que votre fournisseur a un contrat avec le payeur ABC, qui Payer le plan Medicaid ABC a les mêmes exigences que son plan standard. Ne présumez pas que, par exemple, que le fournisseur peut voir des patients de Medicaid sans la saisine obligatoire ou autorisation préalable. De même, ne présumez pas que, simplement parce que d'un renvoi ou d'autorisation n'a pas été nécessaire il ya six mois, il est pas nécessaire la semaine prochaine.

Lors de la vérification de la couverture Medicaid patients, assurez-vous de vérifier tous les scénarios possibles qui peuvent survenir dans le cadre du plan de traitement du patient. Si une procédure particulière est une possibilité, appeler le transporteur, donner le représentant le code correspondant à faire en sorte que ce service est couvert, et de sécuriser toutes les autorisations nécessaires.