Codage médical et de facturation: types de couverture d'assurance

Afin de coder et de facturer des procédures médicales correctement, il est important que vous compreniez les différents types de polices d'assurance. Un régime d'assurance semble exister pour à peu près toutes les situations, et les fournisseurs de voir une variété de plans dans leurs pratiques quotidiennes.

La compagnie d'assurance commerciale est la société qui écrit le chèque au fournisseur, mais le transporteur peut ou peut ne pas être celui qui la réclamation des prix. Certains transporteurs participent avec le payeur les réseaux, et les prix du réseau des sinistres. D'autres peuvent utiliser des administrateurs tiers (TPA) pour statuer, ou le prix, leurs revendications à travers leurs réseaux.

Preferred Provider Organizations (PPO)

UN Preferred Provider Organization (PPO) est un réseau de fournisseurs de soins de santé (médecins, hôpitaux, etc.) qui ont contracté auprès d'un assureur de fournir des services de soins de santé à des tarifs réduits. Les contrats de réseau définissent les termes de remboursement pour tous les niveaux de service pour les fournisseurs dans le réseau.

Habituellement, les patients avec des plans PPO sont responsables de quotes-parts et les franchises inférieurs quand ils utilisent un fournisseur de réseau, mais ils sont généralement soit payer des primes plus élevées ou avoir de plus grandes dépenses out-of-pocket que des membres d'autres types de régimes. Sur le plan positif, les patients PPO ne sont généralement pas besoin d'un renvoi à voir un spécialiste, mais ils peuvent avoir besoin de certaines procédures autorisées à l'avance.

Les organismes de maintenance de la santé (HMO)

Les organismes de maintenance de la santé (HMO), qui a gagné en popularité dans les années 1970, sont des organismes qui contrat avec tous les types de prestataires (médecins généralistes, spécialistes, laboratoires, hôpitaux, etc.) afin de créer un réseau de service aux patients à partir de laquelle le patient peut choisir ou à qui le médecin de soins primaires peut se référer.

Les membres des HMO ont généralement des primes plus faibles et peu ou pas d'obligations de quote-part. Cependant, ils doivent accéder à tous les soins de santé à travers une assigné médecin de soins primaires (PCP). Avant les patients peuvent voir un spécialiste, le PCP doit les renvoyer. Même avec le renvoi nécessaire à la main, les patients sont encore limités aux fournisseurs au sein du réseau de la HMO.

Certaines HMO ont pas d'avantages hors-réseau. Si un fournisseur de PPO-ne voit un patient HMO, le contrat de PPO peut forcer le fournisseur à absorber le coût du traitement des patients. Si le fournisseur n'a pas de contrat avec la société du tout et voit un patient HMO, le patient peut être entièrement responsable de tous les coûts.

Point de plans de service (POS)

Point de service (POS) des plans sont une combinaison de plans de PPO et HMO. Un plan de POS permet au patient de choisir entre les fournisseurs de PPO et HMO. POS membres ne doivent pas avoir un médecin de soins primaires, mais ils peuvent, si elles le veulent. Si ils visitent un fournisseur de HMO, ils reçoivent des prestations de HMO. Si elles choisissent de visiter un fournisseur de PPO, ils reçoivent des prestations de PPO.

POS patients ont généralement des avantages hors-réseau ainsi. Visiter un fournisseur non-réseau augmente les coûts pour les patients.

Plans d'organisation de fournisseur exclusif (EPO)

Organisation de fournisseur exclusif (OEB) plans sont similaires aux plans HMO en ce qu'elles exigent généralement le patient à choisir un médecin de soins primaires. Ils exigent également des références si les services d'un spécialiste sont nécessaires, et les spécialistes doivent également être un fournisseur de réseau-traitées. La seule exception est dans le cas d'une urgence quand un fournisseur de réseau est disponible.

Plans haut-déductibles

La hausse du coût des soins de santé a donné naissance au plan de santé franchise élevée. HMO et OPP ont commencé à offrir ces plans en 2003. Les plans franchise élevée offrent des primes plus basses, mais viennent avec une franchise élevée. Franchises dans la gamme de 5000 $ sont fréquents.

Ces plans sont un choix judicieux pour le jeune, adulte en bonne santé qui se rend rarement un médecin. Mais si cet adulte se casse une jambe, le $ 5,000 additionne sacrément vite.

Remise des plans

Probablement le plan avec les avantages à la fois pour le moins patient et le fournisseur sont plans de réduction. Ces plans exigent les patients à payer une redevance mensuelle, ce qui leur donne accès à des fournisseurs participants. Le problème est que les patients paient pour les services, soi-disant à un prix réduit.

Ces plans ne sont pas une véritable assurance de santé, et les membres du régime sont généralement choqués quand ils ont besoin d'utiliser leur “. Assurance ”