La transcription médicale: évaluation médicale indépendante

Une évaluation médicale indépendante (EMI) est un rapport commun que vous verrez dans la transcription médicale. Un IME est un examen complet des antécédents médicaux d'un patient effectuée par un médecin non impliqué auparavant dans les soins du patient.

Les IME sont généralement effectuées à des fins juridiques, comme l'évaluation de l'admissibilité à la rémunération ou d'invalidité les prestations des travailleurs ou pour des litiges liés à un accident ou une blessure. Une évaluation médicale qualifiée (MEQ) est la même chose que d'un IME. Les sujets abordés dans un IME comprennent:

• Facteurs entourant l'apparition de la maladie ou de blessure du patient

• Une description détaillée des cours et le traitement médical du patient, y compris un examen complet des dossiers disponibles

• Examen de toute information supplémentaire, comme un rapport fourni par un enquêteur privé

• Un examen physique

• L'évaluation de la pertinence des soins déjà rendu

• Que d'autres soins médicaux est justifiée

• Déterminer si le patient a une incapacité permanente et sa nature exacte et le degré

Les lignes directrices de mise en forme de transcription médicale standard sont largement ignorés en faveur de la mise en forme personnalisé qui correspond sur le papier à en-tête. Les titres de section, par exemple, peuvent être centrées, transcrit en cas mixte au lieu de majuscules, en gras, souligné, ou toute combinaison de ceux-ci.

La mise en forme et l'organisation des rapports IME est également plus diversifiée que tout autre type de rapport. Il est essentiel d'obtenir un rapport de modèle ou de modèle à utiliser comme point de départ, même si les sections dictées peuvent varier.

Introduction

La première chose que fait un IME est indiquer le nom du patient, la date de la blessure ou de début de la maladie, et le but du rapport. Si le rapport est lié à une réclamation d'assurance ou d'invalidité, un certain nombre de cas est donnée.

Re: Patient, Unfortunate

Date de naissance: 13/02/1977

Cas n °: 23159777

Date de la blessure: 11/01/2011

Date de l'examen: 25/11/2012

Le premier paragraphe résume l'objectif du rapport:

Comme demandé par la Compagnie d'assurance Verribig, je évalué M. Amos pieu dans mon bureau le 25 Novembre 2012, pour les blessures subies à la main gauche le 1er Novembre 2011, au cours de son emploi comme un opérateur de chariot élévateur au Widget Manufacturing Co. Le but de cet examen est de répondre à la question du handicap à long terme liés à sa blessure à la main.

Histoire et présentes plaintes

L'histoire de l'affaire peut être administré en une seule grande section intitulée Histoire ou être divisé en sous-positions. Dans les deux cas, il est généralement très vaste. Il fournit des détails sur le patient qui est et comment il est venu pour être dans son état actuel. Si la blessure est liée à l'emploi, il comprendra une histoire de travail remontant depuis des années.

Beaucoup de sous-titres utilisés dans la partie de l'histoire d'une HP sont également utilisés ici, y compris les antécédents médicaux et chirurgicaux, les habitudes sociales, et de l'histoire de la famille. Chaque rencontre avec un fournisseur de soins médicaux peut être répertorié par date et décrit.

Lorsque la réparation est demandée pour une invalidité, une grande partie de l'attention sera portée sur les capacités physiques et mentales du patient avant et après l'incident.

Presque tout peut être retiré si le rapport in- demandeur a embauché un détective privé pour suivre le patient et regarder les signes de la simulation, peut-être aller en vacances de ski mais prétendument trop blessé pour travailler, qui sera mentionné ici aussi.

Transcrire exactement comme dicté. Si vous avez le moindre doute sur un mot ou une phrase, drapeau pour examen de dictateur.

Constatations physiques

Parfois, un IME est basée uniquement sur l'examen des dossiers, mais le plus souvent il est un examen en personne ainsi. L'examen est souvent limitée à certaines parties du corps / systèmes liés à la raison de l'IME, mais peut aller dans ceux dans les moindres détails, résultant en quelque chose comme ceci:

Grip force, telle que mesurée par un dynamomètre Jamar, a montré la main gauche au 49, 44, et 51 à droite à la main pounds- 50, 57 et 45 livres. Jauge de pincement latéral aide d'une jauge de pincement Jamar a montré la main gauche à 17.1, 17.2, 16.2 et pounds- droite à 16.2, 16.3, et 17.5 livres. Les mesures circonférentielles des deux membres supérieurs ont montré bras gauche à 25,2 cm, 21,3 cm avant-bras gauche bras droit de 24,4 cm et 21,4 cm avant-bras droit.

Des études diagnostiques

L'examinateur examiner et de commenter les résultats de tests de laboratoire, IRM et autres études diagnostiques. La discussion peut être sous cette rubrique ou incorporé dans une autre section.

Examen des dossiers

Un IME comprend souvent une liste détaillée des documents que l'examinateur examinés dans le cadre de l'évaluation. Ces rapports sont des visites de bureau, les traitements et procédures de diagnostic le patient a reçu. La liste des dossiers peut être dicté près du début du rapport dans le cadre de l'introduction, ou juste avant l'examinateur rend ses conclusions. Il doit être formaté comme une liste numérotée verticale, comme ceci:

Medical Records Review:

1. 22 Janvier 2011: examen physique annuel de soins primaires du patient. Aucun patient n'a plaintes signalées.

2. 15 Mars 2011: Premier rapport de blessure. Radiographies du genou gauche étaient négatifs.

3. Avril 12 2011: IRM du genou gauche a montré déchirure complète du milieu à l'ACL distale.

Diagnostic

La section de diagnostic d'un IME peut écarter assez loin de d'autres documents médicaux. On notera en particulier, les diagnostics doivent être transcrits exactement comme dicté sans expansion. Les diagnostics sont généralement formatés comme une liste verticale. Ainsi, la section de diagnostics d'un IME peut ressembler à ceci:

Diagnostics:

Il est de mon avis que les diagnostics sont:

1. Léger résiduelle faiblesse de l'épaule gauche avec la gamme complète de mouvement.

2. la douleur résiduelle dans la zone de gauche épitrochlée.

3. Gauche faiblesse du poignet.

Un rapport de l'IME ne comprend pas toujours une section de diagnostic distinct. Le diagnostic peut ne pas être en litige, ou il peut être indiqué dans l'introduction ou de conclusion du rapport plutôt que répertorié sous une rubrique distincte.

Conclusion

Ceci est où les rapports de l'IME se divergent fortement. Leur but est soit de répondre à une question ou de donner une décision concernant le degré d'invalidité et le pronostic. Les sections de conclusion résultant couramment prennent l'un des trois formats:

• Un simple oui / pas d'opinion et justification

• Une série de réponses à des questions spécifiques

• Un ensemble de rubriques liées à la notation degré d'invalidité

Certains dictateurs vont utiliser une combinaison de styles de conclusion.

OUI / NON avis

Si l'IME a été demandée afin d'évaluer la nécessité ou la pertinence d'un traitement spécifique, par exemple une opération particulière, alors la conclusion est habituellement un paragraphe ou deux de répondre oui ou non et la raison derrière la réponse, semblable à celui (mais plus, bien sûr):

CONCLUSION

Il est mon opinion professionnelle au sein d'un degré raisonnable de certitude médicale que M. Quewl a significative épaule droite capsulite rétractile compatible avec un post-chirurgicale “ épaule gelée ”. Il est de mon avis que d'une arthroscopie de répétition pour la lyse des adhérences est indiqué.

Voici un autre exemple:

ÉVALUATION

Mon opinion est que elle est récupérée à partir de ces blessures en ce moment. Son traitement semble avoir été le cas. Mon opinion est qu'elle a atteint un point final médicaux pour les blessures subies sur 20/01/12 et ne nécessite aucun traitement supplémentaire.

Forme de questions-réponses

Il est très commun pour le demandeur d'un IME de demander à l'évaluateur de répondre à des questions très spécifiques, en particulier si le demandeur est une compagnie d'assurance ou un avocat. Dans de tels cas, les questions et les réponses à ces questions sont énumérées dans la section de conclusion du rapport.

Rubriques d'évaluation du handicap

La partie de la conclusion d'un IME liés à la demande d'indemnisation des travailleurs est souvent structurée par rubriques à la détermination de l'invalidité. Rubriques typiques incluent:

• État d'invalidité: Le patient est-il désactivé? Permanente ou temporaire?

• Dépréciation note: Exactement combien déficience permanente a le patient soutenue de la blessure. Ceci est tiré d'un manuel et est très spécifique, comme ceci:

  Basé sur Lignes directrices de l'AMA, 6e édition, chapitre 16, M. Beaderday a droit à une note d'invalidité permanente de 12% de l'extrémité inférieure, qui est comparable à toute personne de 5%.

• Lien de causalité et de la répartition: La blessure a été causée ou aggravée par l'événement rapporté travail? Si partiellement, à quel degré?

• Travailler restrictions ou limitations: L'individu peut continuer à travailler? La réponse est peut-être avec des restrictions, pas du tout, ou peut-être dans une nouvelle profession de la formation professionnelle.

• Amélioration médicale maximale (MMI): Le patient a atteint un état stable qui est peu probable pour améliorer encore?

Certification Médecin

Un rapport qui est spécifiquement créé pour un usage légal conclut souvent avec une certification de médecin. Cela est souvent quelques phrases décrivant les informations d'identification de l'examinateur, suivie d'une place pour l'examinateur de dater et signer le rapport et attester de son exactitude. Ceci peut être ajoutée au document après transcription ou dans le cadre du processus de transcription.