La transcription médicale: résumé de décharge

Chaque fois qu'un patient est libéré d'un hôpital, un établissement de réadaptation, ou autre établissement de soins en milieu hospitalier, un résumé de décharge est générée. Le transcripteur médical doit être familier avec ce type de rapport.

Vue d'ensemble

Un sommaire de congé donne un aperçu de l'hospitalisation de l'admission par la décharge d'un patient. Il peut être quelques brefs paragraphes ou un rapport de plusieurs pages, en fonction de la complexité de l'état et le traitement du patient. Un rapport typique couvre les sujets suivants:

• Dates d'admission et de sortie

• Les noms des médecins impliqués dans les soins du patient

• Diagnostics initiaux et finaux

• Key laboratoire et des données de diagnostic

• Une liste des opérations et des procédures médicales effectuées

• Un récit chronologique des progrès réalisés par le patient de l'admission par la décharge

• Médicaments que le patient est à l'heure de la décharge

• L'état du patient quand déchargée

• Des instructions et des plans post-décharge

La mise en page, le format et sections incluses dans un sommaire de congé varient entre les établissements et parfois même parmi les dictateurs dans le même établissement. La majorité des exemples de ce chapitre se conformer à cap et mise styles recommandés dans Le Livre de style pour la transcription médicale, 3e édition, par AHDI.

Quelques-uns de parasite Le Livre de style pour démontrer d'autres configurations courantes que vous êtes susceptible de rencontrer, comme un titre et les données figurant sur la même ligne, plutôt que sur des lignes séparées. Lors de la transcription, vous devez formater des rapports et des rubriques comme spécifié par le compte sur lequel vous travaillez, indépendamment de ce que les normes pourraient par ailleurs applicables.

La première chose qu'un Résumé de décharge ne après avoir déclaré les dates admission et de sortie est de citer des noms. Fournisseur de soins primaires du patient est la vedette, suivi par des spécialistes impliqués dans les soins du patient.

Certaines plates-formes de transcription seront insérer les noms automatiquement, mais d'autres vont vous obliger à taper tout ou partie de celui-ci. Si il est déjà présent, confirmer qu'il correspond à ce qui se dictée, car un doigt glisser quelque part le long du chemin peut entraîner un mauvais patient ou médecin ID étant entré dans le système. Un typique rubrique décharge Résumé va commencer comme ceci:

Nom du patient: Newman, Anita

ADMIS: 00/00/0000

SORTANT: 00/00/0000

SOINS PRIMAIRES MÉDECIN: Kerry Oakey, MD

Consultante en nutrition: Holden D'Mayo, MD

Un dictateur peut fournir un nom de service à la place du nom d'une personne:

CONSULTANTS: néphrologie et hématologie.

Admission et de décharge diagnostics

Un sommaire de congé peut inclure à la fois admissions et des congés diagnostics ou juste Décharge diagnostics. Ils sont généralement dictées sous forme de liste, généralement vers le début du rapport. Ils doivent être formatées comme une liste numérotée sauf si l'installation en dispose autrement.

Si un diagnostic est dictée en utilisant une abréviation ou acronyme, il devrait être élargi pour sa forme complète et suivie par l'acronyme entre parenthèses. Ainsi, “ TVP ” devient “ la thrombose veineuse profonde (TVP) ”.

Si les admission et décharge diagnostics sont identiques, et le dictateur peut leur donner d'un seul coup comme admission et de sortie des diagnostics. Vous devriez les transcrire listes distinctes de toute façon. La manière rapide et facile est de copier la liste des diagnostics d'admission et de changer le titre de la copie à la décharge diagnostics.

Typique d'admission et de décharge listes Diagnostiquer ressembler à ceci:

Diagnostic à l'admission

1. Accident vasculaire cérébral (AVC) avec le bras gauche faiblesse.

2. hyperlipidémie.

Diagnostics de sortie

1. Accident vasculaire cérébral (AVC) avec la faiblesse du bras gauche et l'IRM subaiguë indiquant infarctus impliquant le droit postérieur lobe pariétal.

2. hyperlipidémie.

Ne pas être jeté pour une boucle si un dictateur dicte diagnostics primaires et secondaires au lieu de admission et de sortie des diagnostics. Quand un patient a plusieurs conditions coexistantes, le diagnostic primaire rubrique est parfois utilisé pour mettre en évidence tout ce immédiate de problèmes du patient reste est planqué sous les diagnostics secondaires rubrique.

Histoire

La section Histoire, aussi dicté que l'histoire de la maladie actuelle ou brève histoire, offre des informations générales sur le patient et les circonstances menant à l'admission à l'établissement. Il est souvent essentiellement une réitération de la même section d'admettre l'histoire du patient et l'examen physique (HP) rapport, mais peut-être formulée différemment. Étant donné le degré de chevauchement, les dictateurs parfois juste la référence HP au lieu de le répéter.

BREF HISTORIQUE

Un garçon de 3 ans avec des antécédents d'asthme. Dans la nuit du aveu, il se plaignait qu'il avait du mal à respirer, et sa mère l'a amené à l'urgence. Il a été noté pour avoir rétractions sous-costale, sifflements expiratoires, et la saturation en O2 de 97% à l'air ambiant. Il a reçu un traitement albutérol nébuliseur et par la suite admis à l'étage pédiatrique.

HISTOIRE DE LA MALADIE ACTUELLE

S'il vous plaît se référer à admettre Histoire et examen physique pour plus de détails de l'histoire et de la présentation.

Séjour à l'hôpital

Le cours de l'Hôpital décrit les progrès et le traitement du patient entre l'admission et la décharge, dans l'ordre chronologique.

HÔPITAL DE COURS

Le patient a subi L5-S1 Gill décompression laminectomie et lombaire postérieure fusion intersomatique avec des vis pédiculaires avec anesthésie générale. Elle toléré la procédure ainsi. Elle ne se plaint de quelque engourdissement persistant dans le dermatome S1 du pied droit après l'opération. Elle était ambulatoire, et sa douleur était sous contrôle avec des analgésiques oraux au moment de sa sortie.

Histoire d'un patient de la maladie actuelle et Cours hôpital sont souvent regroupées sous Histoire et Cours Hôpital, Cours hôpital, ou de la formation à l'hôpital.

Données de laboratoire

La section des données de laboratoire d'un sommaire de congé ne comprend que les valeurs directement pertinents pour le diagnostic et le traitement du patient, et non pas chaque test qui a été administré. Un dictateur peut insister sur ce point en intitulant cette section pertinente des données de laboratoire.

Les études de diagnostic tels que l'IRM, scanner, et ECG sont souvent dictées avec les résultats de laboratoire. Toutefois, si les spécifications de l'établissement le permettent, il est de bonne pratique de les en sortir dans une section séparée avec un titre approprié, comme ceci:

LABORATOIRE DONNEES SUR L'ADMISSION

BMP banale. Numération des globules blancs du sang 8.1, l'hémoglobine de 12,0, 36,2 hématocrite, plaquettes 180.000. L'analyse d'urine négative. Culture négative.

IMAGERIE

Principal tout d'imagerie à l'hôpital inclus CT de la tête, qui n'a montré aucun signe d'hémorragie intracrânienne aiguë.

Les procédures appliquées

Cette section énumère les procédures principales ou les opérations effectuées pendant l'hospitalisation du patient. Il ne comprend pas les éléments de routine telles que le démarrage d'une IV, seulement “ gros trucs ” comme une opération, l'insertion d'un tube d'alimentation, ou d'une autre procédure spéciale. Procédures principales exécutées et Opérations effectuées sont les variantes de titres communs pour cette section.

Quand il ya une seule procédure, il ressemblera à un de ces (selon la façon dont l'installation préfère des titres de section à formater):

Opération effectuée

Remplacement total du genou droit.

Procédure effectuée: remplacement total du genou droit.

Si il ya plusieurs procédures, ils doivent être répertoriés verticalement et seront numérotés. Comme avec d'autres listes numérotées, la fin de chaque ligne avec une période. Si un nom de procédure est dictée en utilisant un acronyme ou une abréviation, l'étendre à sa forme complète. Par example, “ LV angiographie ” deviendrait “ ventricule gauche (VG) angiographie ”.

Une liste de plusieurs procédures devrait ressembler à ceci:

Procédures effectuées

1. Gauche cathétérisme cardiaque.

2. coronarographie.

3. ventriculaire gauche (VG) angiographie.

4. angioplastie coronaire transluminale percutanée réussie (PTCA) de la gauche antérieure descendante (LAD) sténose milieu, en le réduisant à environ 20% à 30%.

L'examen physique sur la décharge

La plupart des résumés de décharge comprennent un examen physique de décharge. Il pâlit généralement en comparaison à la formalité et la portée d'un physique admettre, mais il inclut souvent des rubriques similaires. Un examen de décharge peut être limitée aux systèmes de l'organisme immédiatement pertinents pour les diagnostics du patient.

Souvent, l'examen de décharge est exprimée sous forme de texte, même si l'examen est habituellement admettant transcrit dans un format vertical dans le même établissement. En cas de doute, consultez les rapports précédents de l'établissement pour confirmer la mise en page préférée.

EXAMINATION PHYSIQUE

Au moment de signes vitaux de décharge ont été stables. HEENT: élèves des chances égales et réactive à la lumière. Extraocular mouvements normaux. Cou: Pas de JVD ou bruits. CVS: S1, S2 normale. Poumons: Clair à l'auscultation bilatéralement. Abdomen est souple, non douloureuse, nondistended, avec des bruits intestinaux positifs. Extrémités: Non oedème de pédale. Neurologique: non focaux. Peau: Aucune éruption cutanée. Incision chirurgicale semble propre.

Médicaments de décharge

Chaque résumé de décharge comprend une liste des médicaments que le patient prend au moment de la décharge. Il comprend des médicaments que le patient était déjà en train de prendre l'admission et intègre des modifications ou des ajouts. Les articles doivent être formatées comme une liste numérotée avec une période à la fin de chaque ligne.

Plan de disposition /

La section finale d'un sommaire de congé enregistre l'état de santé du patient au moment de la sortie et si il va à la maison ou ailleurs. Si aucun rendez-vous de suivi ont été organisés, ils peuvent être énumérés ici ainsi. Les sujets peuvent être ventilés dans des rubriques distinctes ou dictées comme un seul paragraphe, en fonction des habitudes et des préférences du dictateur.

Instructions de décharge

Les dictateurs peuvent éclater instructions données au patient ou à un gardien au moment de la décharge comme une rubrique distincte.

Instructions de sortie

Maintenir attelle, propre, sec et intact. Utiliser la glace à la cheville gauche au besoin. Suivi avec le Dr Finklefifer le lundi à 08h30