La transcription médicale: procédure notes
Procédures que vous pourriez voir dans la gamme de transcription médicale de placement d'un tube d'alimentation, à la cardioversion pour corriger un rythme cardiaque, à une coloscopie - à peu près tout ce qui ne nécessite pas une pièce à part entière exploitation (OR) et l'équipe chirurgicale.
De nombreuses procédures sont de nature diagnostique, comme electroencephalographies (EEG), des études de sommeil, et des tests de stress cardiaque. Les rapports peuvent détail une procédure faite dans le bureau d'un médecin, à un lit d'hôpital ou dans une clinique spécialisée.
Un nom tout simplement la procédure et de donner ensuite un bref résumé du processus et d'autres Constatations pertinentes sont précisément formaté et comprennent des sous-positions spécifiques aux procédures. La première chose que chacun d'entre eux faire est d'identifier la procédure, comme ceci:
Procédure effectuée
La coloscopie.
Indications pour la procédure
Le corps d'une note de procédure commence par expliquer pourquoi la procédure est en cours d'exécution:
INDICATIONS POUR PROCÉDURE
Ceci est une femme de 72 ans ayant des antécédents de saignement rectal.
Noms de section alternatifs comprennent diagnostic préopératoire et la raison de procédure, ou parfois, quand plus détaillée est incluse, Histoire.
Médicaments
Quand une liste de médicaments actuel du patient est dicté dans une note de procédure, les médicaments doivent être numérotés et répertoriés verticalement.
Les médicaments actuels
1. Ambien.
2. Plavix.
Contrairement à la liste des médicaments complet d'un patient, l'anesthésie ou de médicaments liées à la procédure ne doivent pas être numérotée ou formaté verticalement sauf si l'installation le spécifie.
Prémédications
Versé 5 mg, 75 mg de Demerol IV.
Procédure en détail
Le corps du rapport fournit une description narrative de la procédure. Cette section est aussi couramment donné le titre Technique.
Procédure en détail
La vidéo coloscope Olympus a été introduit dans le rectum et avancé sous visualisation directe pour le caecum et dans l'iléon terminal. Aucune anomalie n'a été observée de l'iléon terminal, la valvule iléo-colique, cæcum, le côlon ascendant, angle hépatique, le côlon transverse, angle splénique, côlon descendant, rectosigmoïde, et le rectum. Retroflexion examen dans le rectum révélé aucune anomalie. Le coloscope a été retirée. Le patient a bien toléré la procédure ainsi.
Si une procédure comprend des mesures dans le cadre du processus de procédure, ils seront souvent imbriqués dans le récit.
Conclusions et recommandations
Lorsqu'ils ne sont pas déjà indiqué au début du rapport que les diagnostics post-opératoires ou regroupés dans la description de procédure, les résultats d'une étude de diagnostic apparaissent dans une section intitulée constatations, conclusion, Impression, semblable à ceci:
RÉSULTATS
1. Les petites hémorroïdes internes.
2. coloscopie autrement banal.
RECOMMANDATIONS
Alimentation riche en fibres. Répétez coloscopie en 5 ans.
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