La transcription médicale: sections de l'histoire du rapport de l'examen physique

Voici toutes les sections qui pourraient être inclus dans une histoire et rapport d'examen physique que vous rencontrerez comme un transcripteur médical, et quelques exemples de la façon dont ils sont généralement formatés.

Plainte principale

La première section importante d'un HP, plainte principale, est une réponse très concise à la question “ Pourquoi le patient chercher des soins médicaux aujourd'hui ”?; Il peut être quelques mots ou tout au plus quelques phrases.

Chef de la Section des plaintes est parfois appelé Présenter problème ou de présenter des plaintes. Lorsque indiqué en utilisant les propres mots du patient, il doit être placé entre guillemets. Même si elle est seulement une phrase partielle, placez un point à la fin.

Voici quelques exemples:

PLAINTE PRINCIPALE

“ je me sens étourdi ”.

PROBLÈME PRÉSENTATION

Statut après l'accident de véhicule à moteur.

Histoire de la maladie

Histoire de la maladie actuelle (HPI) concrétise la principale plainte en discutant le problème du patient en détail. Le dictateur peut titre cette section Historique des Présenter problème, Histoire, ou HPI également.

L'IPH est écrit en format narratif. Il commence généralement par une brève description du patient (par exemple, “ un 61-year-old caucasien Femme ”), puis traite les symptômes et les événements qui ont précédé et entourant la plainte en chef. L'information peut provenir du patient, les proches du patient, et / ou les dossiers médicaux antérieurs.

Voici un exemple:

HISTOIRE DE LA MALADIE ACTUELLE

Ce 82-year-old patient féminin afro-américaine a eu une faiblesse progressive, ce qui était pire hier et l'a incitée à aller à la salle d'urgence. Elle a été trouvé pour avoir une radiographie thoracique anormale et admis pour une pneumonie acquise dans la communauté. Elle a eu la toux et une respiration sifflante audible mais pas de douleur à la poitrine ou d'essoufflement.

Examen des antécédents

L'examen de l'article Histoire Passé décrit maladies antérieures, les opérations, les blessures et les traitements pas nécessairement liés à la maladie actuelle. Il examine aussi les antécédents médicaux de la famille et le mode de vie du patient, tous les facteurs qui peuvent jouer dans l'état actuel de santé du patient.

Selon les préférences de dictateur et installations, l'examen des antécédents peuvent être regroupés en un seul paragraphe sous la rubrique unique Passé Histoire ou réparti en grandes rubriques individuelles. Le format de paragraphe ressemble à ceci (et les titres individuels sont couverts dans les sections suivantes):

ANTÉCÉDENTS

Le patient a eu un AVC impliquant le côté droit avec gauche, faiblesse face il ya environ 15 ans et a complètement récupéré. Depuis, elle a été active et des promenades quotidiennes. Pas de chirurgies passées. Antécédents familiaux exonérée de cotisation.

Allergies

La rubrique Allergies est toujours inclus dans un HP. Des allergies sont tapés en majuscules pour les faire ressortir. Allergies aux médicaments peuvent être dictés en tant que suppléant rubrique. Si NKDA, un acronyme pour “ allergies médicamenteuses pas connus, ” est dicté, il devrait être précisée.

ALLERGIES: allergies médicamenteuses connu.

ALLERGIES: allergique à la codéine et Demerol.

Les médicaments actuels

Cette section détaille les médicaments et over-the-counter suppléments le patient prend actuellement. Il comprend les vitamines et les suppléments à base de plantes, ainsi que des médicaments prescrits. Dans un hôpital HP, ce qui est souvent désigné comme médicaments pour soigner l'admission. Cette section peut être dicté que une liste numérotée ou enfilées dans un paragraphe. Informations sur le dosage peut ou non être fournis il est souvent laissé de côté lors de l'admission parce que le patient peut ne pas savoir qu'elle.

MÉDICAMENTS SUR ADMISSION: aspirine, Procardia, et des multivitamines.

Les médicaments actuels

1. Celexa 20 mg p.o. le matin de la dépression.

2. Ativan 0,5 mg pour l'anxiété toutes les 6 heures si nécessaire.

3. La vitamine D par jour, la posologie inconnue.

Examen des systèmes

L'examen des systèmes (ROS) est un inventaire systématique des symptômes potentiels du patient peut être confronté, organisées par le système de corps. Rubriques alternatifs comprennent Examen systémique et inventaire fonctionnelle. Il peut également être considéré comme un avis 12-Point des systèmes. Comme avec l'histoire passée, beaucoup ou la totalité de cette section peuvent provenir d'une forme du patient remplit dans la salle d'attente.

Le ROS peut être dictée sous forme de paragraphe sans rubriques ou divisé en sous-thèmes. Bien que la commande sous-thème commence généralement avec la tête du patient et procède à la baisse, la répartition exacte et l'arrangement ne seront pas toujours les mêmes.

Si il n'y a pas d'information utile pour un système de corps particulier ou même la totalité de l'inventaire, le dictateur peut dire “ exonérée de cotisation ” ou quelque chose de semblable ou même sauter cette section entièrement. L'utilisation des abréviations bien connues dans les titres sous-rubrique est admissible et commune.

Voici un ROS organisé par sous-thème:

EXAMEN DES SYSTÈMES

CONSTITUTIONNEL: Pas d'antécédents de fièvre, frissons, ou des frissons.

ENT: Pas de vision floue ou double vision. Pas de maux de tête.

CV: Comme ci-dessus.

RESPIRATOIRE: Pas d'essoufflement, PND ou orthopnée.

GI: Pas de douleurs abdominales, hématémèse ou méléna.

NEURO: Négatif.

Voici un ROS sous forme de paragraphe:

EXAMEN DES SYSTÈMES: Le patient ne se plaint pas du tout les maux de tête, des changements de vision, l'ouïe changements, symptômes constitutionnels, de l'essoufflement, douleur thoracique, troubles intestinales ou urinaires, douleurs articulaires ou musculaires, ou la dépression ou l'anxiété symptômes.

EXAMEN DES SYSTÈMES: Sinon négative, sauf que dans HPI.

Examination physique

L'examen physique (PE) est une évaluation objective de l'état du patient. L'examinateur observe, pokes, et prods le patient et enregistre les résultats ici. Dans certains types de rapport, une brève, ciblée examen peut être effectué, mais un examen effectué dans le cadre d'un HP évalue habituellement le patient de la tête aux pieds, un seul système de corps à la fois.

Même si un PE peut être dicté comme un paragraphe narratif, dans un HP il est plus courant pour chaque zone du corps à être répertoriés individuellement.

Des études diagnostiques

Les études de diagnostic comprend résultats et les conclusions des tests de laboratoire des études d'imagerie telles que les rayons X, la tomodensitométrie et d'IRM. ECG et EEG sont présentés dans cette section, aussi. Au lieu de cela ensemble amalgame sous Études de diagnostic, les dictateurs peuvent les diviser en rubriques distinctes, telles que des données de laboratoire et d'imagerie.

Inversement, un dictateur peut dicter la position des données de laboratoire à la place des études de diagnostic et ensuite inclure les résultats de l'IRM, ECG, et d'autres procédures de diagnostic, qui sont techniquement pas les résultats de laboratoire. Dans ce cas, le MT peut modifier les rubriques pour plus de clarté, généralement en insérant une rubrique supplémentaire immédiatement en dessous de la section des données de laboratoire.

DONNÉES DE LABORATOIRE

Globules blancs 9, l'hémoglobine de 14,8, la numération plaquettaire 322. Sodium 131, potassium 4,3, du chlorure 101. BUN 14, de la créatinine 1.3.

Les études d'imagerie

Chef CT est actuellement pendante. La radiographie thoracique banale.

Évaluation et le plan

Titres alternatifs pour cette section comprennent Impression, Diagnostic, et conclusion. Parce qu'un HP est effectuée au moment d'une nouvelle rencontre avec le patient, il est souvent pas suffisamment de données pour parvenir à un diagnostic ferme yet- l'état du patient est toujours en cours d'évaluation et les résultats des tests peuvent être en instance.

Par conséquent, cette section répertorie souvent diagnostics provisoires ou énumère les symptômes et les conditions qui existent clairement et ont besoin d'être étudiée plus avant plutôt que le diagnostic final. Parfois, l'évaluation et le plan seront dictées que des sections distinctes, chacune avec son propre titre.

Il est assez rare pour un patient d'avoir une seule condition, que les articles de cette section sont généralement répertoriés verticalement, comme une liste numérotée. Si il ya un seul élément, ne pas compter, même si le dictateur fait. Placez une période à la fin de chaque article énuméré, même si elle est seulement un mot ou une phrase partielle.

Toutes les abréviations ou d'acronymes dictées sous cette rubrique devraient être élargies, même si précédemment défini dans le rapport, à moins que

• L'abréviation a plus d'une éventuelle expansion et vous n'êtes pas clair sur lequel on se réfère à.

• Il se réfère à une entité de la maladie qui est mieux connu et reconnu par l'abréviation du nom élargi, comme le sida ou le VIH.

• Il se réfère à une entité non-maladie comme un test de laboratoire (par exemple, BUN), unité de mesure (par exemple, cm), ou dispositif médical (par exemple, masque BiPAP).

Une évaluation et un plan dicté comme une unité ressemble à ceci:

ÉVALUATION ET PLAN

1. La douleur thoracique. Enzymes cardiaques sont x2 négative. Nous allons continuer l'aspirine et statine. Nous obtiendrons adénosine Myoview stress test aujourd'hui. Si elle est négative, bien au retour à domicile.

2. Hypertension. La pression artérielle est stable. Continuer diurétique.

3. Histoire de la maladie de reflux gastro-oesophagien (RGO). Continuer oméprazole.

Lorsque dicté séparément, le format sera semblable à ceci:

ÉVALUATION

1. dysurie urinaire.

2. Gauche douleur au flanc

PLAN

Rocephin 1g IM a été donné. Elle est de l'appeler soins primaires médecin demain matin en cas d'une deuxième dose est nécessaire. Sinon, elle va remplir une ordonnance pour Omnicef ​​300 mg capsule 1 po b.i.d. pendant 10 jours.