La transcription médicale: les sections d'un rapport de consultation

Des rapports de consultation varient en longueur de quelques paragraphes à plusieurs pages, en fonction de la complexité de l'affaire. Comme le transcripteur médical, vous aurez besoin d'être familier avec chaque section.

Conseil et primaires médecins

Des rapports de consultation commencent en spécifiant les informations démographiques du patient, la date de la consultation, et les noms des médecins traitants et consultants. Parfois, les médecins supplémentaires impliqués dans les soins du patient seront listés ici aussi.

Selon la plate-forme de dictée en cours d'utilisation, l'information démographique peut être pré-remplie pour vous, ou vous pouvez être en mesure de le sélectionner dans une liste en utilisant le nom et la date de naissance ou le numéro d'identification du patient du patient comme indiqué par le dictateur quand commencer la dictée. Le résultat ressemble à ceci:

Nom du patient: Roper, Passer

PATIENT MR #: 306754

DATE DE CONSULTATION: 00/00/0000

SOINS PRIMAIRES MÉDECIN: Francis Brindamour, MD

CONSULTING MÉDECIN: Adam Baum, MD

CARDIOLOGUE: Nick O'Tyme, MD, FACC

Si une information est pré-remplie pour vous en fonction des informations saisies par le dictateur, gardez à l'esprit que les dictateurs font parfois des erreurs lors de l'entrée du patient et ID médecins dans ces systèmes. Vous devriez toujours vérifier que l'information correspond à ce que le fournisseur de soins dicte.

Motif de consultation

Le rubriques motif de la consultation et de la plainte en chef sont employés indifféremment pour répondre à la question “ Pourquoi le patient ici ”?; Ce sera seulement quelques mots ou, au plus, quelques phrases.

Le texte peut être transcrite sur la même ligne que la position ou en dessous, selon la préférence de l'installation. Même si elle est une phrase partielle, placez un point à la fin. Les deux exemples suivants montrent comment cela apparaît dans un rapport de style de bloc:

Motif de consultation

On m'a demandé par le Dr Brindamour pour voir le patient pour malaise à la poitrine.

PLAINTE EN CHEF: gêne thoracique.

Si le rapport de consultation est en cours de dictée comme une lettre au médecin traitant, le motif de la consultation sera présenté dans le paragraphe d'ouverture, souvent immédiatement après une “ merci ” au médecin traitant.

Cher Dr Brindamour,

Je eu le plaisir de voir votre patient, Stanley Cupp, aujourd'hui JJ / MM / AAAA en consultation. Le patient a été référé à l'évaluation de la douleur thoracique.

Détails de la maladie actuelle

Immédiatement après la brève déclaration indiquant la raison de la consultation, le dictateur donnera une description détaillée du problème actuel du patient. Cela peut être dictée sous le titre Histoire de la maladie actuelle, histoire de la maladie, Histoire, ou d'une autre variante de celui-ci.

Ceci est essentiellement un résumé de ce qui a été rapporté dans l'histoire du patient initial et le rapport d'examen physique, ainsi que toute information supplémentaire du consultant obtenu du patient.

HISTOIRE DU PROBLÈME PRÉSENTATION

Ceci est un monsieur de 61 ans avec une maladie coronarienne connue, le statut de post-2 navire stenting en 2009. Il a présenté plaint de plusieurs jours de ne pas se sentir bien et une sensation d'étourdissement en position debout. Il avait remarqué un certain malaise à la poitrine douce et constante et est arrivé à la salle d'urgence et a ensuite été admis en cardiologie bilan. Il avait récemment ses médicaments ARB changé d'un à l'autre.

Si dicter une lettre, le médecin va sauter le cap et continuer à dicter l'information dans le cadre du paragraphe d'ouverture, comme ceci:

Comme vous le savez, M. Cupp est un monsieur de 61 ans, dont on connaît le statut maladie coronarienne après 2-stenting navire en 2009.. . .

Examen des antécédents

Ensuite, le dictateur en revue les détails des antécédents médicaux et personnels du patient. Cela peut courir à partir de quelques phrases dans une lettre à plusieurs sections dans un rapport de style bloc. Il incorporer une ou plusieurs des articles suivants:

• Antécédents médicaux: Résumé des conditions médicales en cours et précédentes et les chirurgies passées dans un format de liste ou de l'alinéa.

• Allergies: Si le patient a des allergies médicamenteuses connues.

• Médicaments: Une liste de médicaments et les dosages actuels.

• L'histoire sociale: Si le patient fume, boit ou consomme des drogues illicites. Cela inclut parfois des informations sur l'état matrimonial et la situation de vie actuelle.

• Histoire de famille: Conditions médicales subies par les membres de la famille.

Les éléments du rapport de consultation peuvent se chevaucher l'initiale HP à un tel degré que certains dictateurs contourner tout ou partie de ces éléments et de dire “ S'il vous plaît se référer au dossier du patient pour l'histoire de la maladie actuelle, Antécédents médicaux, les allergies et les médicaments ”.

Typiquement, vous tapez ce mot à mot, mais dans des installations qui permettent le transcripteur pour accéder aux rapports précédents du patient, vous pouvez être amené à ouvrir le HP admission et copier les informations dans le rapport de consultation. Votre client ou un employeur qui vous diront de faire.

Le dictateur ne peut comprendre que des sections qui ont une incidence directe sur la maladie actuelle:

HISTOIRE DE FAMILLE

Père est mort d'une crise cardiaque à l'âge de 69. Aucun autre histoire pertinente.

En format lettre:

L'histoire familiale est positive pour un père qui est décédé d'une crise cardiaque à l'âge de 69 ans Aucune autre histoire familiale pertinente.

Symptômes actuels

Le dictateur sera ensuite décrire les symptômes actuels du patient connaît:

EXAMEN DES SYSTÈMES

Tous les systèmes examinés étaient négatifs.

Voici le format de la lettre:

Examen des systèmes a été négative.

Les résultats de laboratoire et de diagnostic

Si il ya des résultats de laboratoire pertinents ou des études de diagnostic, ils vont être dictées juste avant ou immédiatement après l'examen physique.

Études diagnostiques

ECG: rythme sinusal normal, aucun changement ST. La radiographie thoracique: Effacer avec aucune preuve de l'insuffisance cardiaque.

Version Lettre de la même information:

Son électrocardiogramme a été examiné. Il montre un rythme sinusal normal sans modification ST. La radiographie thoracique était clair sans aucune preuve de l'insuffisance cardiaque.

Examination physique

L'examen physique dicté dans un rapport de consultation se concentre généralement sur les parties du corps et les systèmes étroitement liés à la condition pour laquelle la consultation est demandée. Selon le type et la sévérité de la condition et le médecin de la préférence du patient, il peut être un examen physique complet coup, mais un bref examen couvrant seulement les systèmes concernés est plus fréquente.

EXAMINATION PHYSIQUE

Température est 97. La pression artérielle est 125/67. Après debout, la pression artérielle était 110/68. La fréquence cardiaque n'a pas changé et était dans les années 60. La fréquence respiratoire est de 14. Le patient est alerte, éveillé, pas en détresse. Tête et examen de la vue normale. Pression veineuse jugulaire était de 7 cm. Poumons étaient clairs à l'auscultation. Examen cardiaque montre S1 normale, S2. Extremities sont chauds avec un léger œdème. Pouls distaux sont 2+ et égale.

Une lettre de consultation présente les mêmes informations, le plus souvent dans un nouveau paragraphe sans titre:

À l'examen aujourd'hui, sa température est 97. La pression artérielle est 125/67. Après debout. . . .

Impression et recommandations

Après l'histoire et l'examen des données, le médecin-conseil fournit une évaluation de l'état du patient et recommande un plan de traitement. Dans un rapport officiel, ces sections seront ressembler à ce qui suit:

IMPRESSION

1. atypique douleurs à la poitrine, non cardiaque probablement dans la nature.

2. Hypertension avec orthostasis après un changement de médication.

3. Mild œdème des membres inférieurs, probablement secondaire à une insuffisance veineuse.

RECOMMANDATIONS

1. Cesser l'antagoniste des récepteurs de l'angiotensine (ARA) compte tenu de l'hypotension orthostatique.

2. ambulatoire test de stress pharmacologique, qui a été prévue pour lui.

Une lettre de consultation prend une approche moins formelle, mais exprime la même information:

Je crois que la douleur de poitrine du patient est non cardiaque dans la nature et en raison de la modification de ses médicaments ARB. Son doux œdème des membres inférieurs est probablement secondaire à une insuffisance veineuse.

A cette époque, je recommanderais arrêtant son ARB donné l'hypotension orthostatique. Ses autres médicaments devraient continuer comme actuellement prescrits. Il n'a pas eu un test de stress récemment, et je l'ai prévu pour un test de stress pharmacologique ambulatoire.

Merci de me demander à voir ce patient en consultation.